互聯網醫療納入醫保還需跨過哪些坎?
2019/6/27   來源:動脈網  閱讀數:

    最令人沮喪的也許是缺少一幅能得到改革者們全體認同和信任的規劃藍圖。他們擁有大量的歷史數據,并已習慣依靠確鑿的數據來達成行動共識。但是因為缺乏有關未來的數據,也就無法得到令人信服的向導,好告訴改革者哪條路是死胡同,哪條路是改革的光明大道。幾乎沒有人能明白這些不同路徑間的聯系。


    ——克里斯坦森


    互聯網醫療的“初衷”


    2006年,放棄博士學位的李天天在兩位友人的邀請下來到杭州,作為一個地道的東北人,李天天在西子湖畔安了家,隨他一起搬到杭州的還有他行李里打包的兩臺丁香園的服務器。


    同年,王航在經歷了與初中同學周鴻祎共同創辦的互聯網公司3721和奇虎兩個互聯網創業項目后,成立了好大夫在線。其一是因為他學醫出身,其二是兩年前兒子的出生讓他經歷了一系列就醫過程中的不快,這讓醫學出生的有了用互聯網改變醫療的想法。


    同樣是2006年,廖杰遠創辦了中國綠線有限公司,在此之前,他曾經研發出第一臺智能語音電腦“天音I代”。4年后,因為家人的一次艱難看病經歷,廖杰遠帶著團隊從通信行業轉型跨界醫療,成立了掛號網(微醫前身)。


    在掛號網成立的同年,對新聞行業有點“憤怒”的張銳離開網易創辦了春雨醫生,搖身一變成為互聯網醫療行業標志性的創業者,后來人們對他的評價中,總是帶著“熱血”、“自由”的標簽。


    2014年,在國家衛計委(衛健委前身)正式提出“遠程醫療”這一名詞后,互聯網醫療在這一年徹底爆發了。


    相信圈內人提到互聯網醫療,都會頻頻提起2015年年底,春雨醫生創始人、前CEO張銳與北京大學人民醫院院長王杉的對話。張銳代表了風口上的互聯網醫療創業者,王杉代表了處于壟斷地位的傳統醫療。那場被相互打斷18次的對話,用后來張琨的話說,代表著“互聯網想改造醫療,醫療不接受互聯網。”


    實際上,互聯網醫療企業與實體醫院相比,在各個環節都存在不同之處。實體醫院在整個診療環節中,更多承載出具診斷結果、給出治療方案,也就是以治病為中心的角色;而由于政策及環境的限制,互聯網醫療只能在導診、掛號、健康咨詢及治療后的復診、慢病管理部分發揮互聯網的技術優勢。在醫生資源、服務提供方式、側重點以及支付方式上,互聯網醫療和實體醫院是兩套完全不同的體系。


    輕問診階段,醫保不是強需求


    傳統醫療體系的資源配置不當一直在被詬病,大多數互聯網醫療企業創始人多多少少都有過在求醫過程中不快的經歷,以微醫的創始人廖杰遠為例,當時還是語音識別專家的廖杰遠轉型做醫療的直接原因是小侄子因結核引發腳上長了腫塊,輾轉就醫,但還是被誤診為滑膜疝。


    通過互聯網技術的手段來改變老百姓就醫難、找到真正對口的醫生難的問題,就變成了廖杰遠這樣一個具備技術屬性的人想要打破固有醫療行業架構的初衷。


    從醫療資源匹配的角度來說,互聯網醫療對于一直存在弊病的公立三甲醫院體系來說,將是解決存量資源的高效匹配和信息鴻溝問題的高效路徑,一定程度對醫療中的關鍵生產要素——醫生資源進行重新分配,部分打破和降低了以前的門檻和壁壘。


    對這些創業者而言,他們希望通過技術創新來降低醫療服務的成本、提高醫療服務的質量和覆蓋率。


    2014年前后,在互聯網醫療提供便利性的階段,春雨醫生、微醫、好大夫在線等在當時已經算是老牌互聯網醫療企業的平臺已經進入走入大眾視線。但是當時很嚴重的一個問題是,在線問診的資質仍然不明朗。


    尤其是在2015年4月,國家衛計委(國家衛健康委前身)新聞發言人宋樹立表示,除醫療機構提供的遠程醫療外,其他涉及醫學診治的工作不允許在互聯網上展開。被叫停的線上問診行為演變成了健康咨詢。


    以輕問診為需求的互聯網醫療服務第一階段,動脈網制圖


    所以,在政策紅線面前,探索盈利模式的道路上,互聯網醫療的第一階段只能以輕問診為主。


    春雨醫生最早在2011年最先提出“輕問診”模式,輕問診主要包括文字、圖文、語音或視頻的形式咨詢各類疾病,只提供問答咨詢服務,不提供治療方案。這樣的模式在此后陸陸續續被各大平臺沿用。


    在各大平臺上,普通三甲醫院主治及以上級別醫生的隨機問診,單價大多在十幾元到幾十元人民幣不等。如果是疑難雜癥需要聯系權威需要指定科室專家一對一視頻問診,則價格區間在100元-500元不等。


    在這樣的模式下,2015年,春雨醫生的線上問診業務實際收入1.3億元,盈利3000萬。


    根據上圖來看,在我們觀察使用互聯網醫療平臺的人群時發現,互聯網醫療核心使用人群的用戶畫像,大致與我國移動互聯網使用的人群畫像重合,多為80、90后的城市青年,其中綜合易觀、凱度咨詢、弗若斯特沙利文及動脈網蛋殼研究院的報告,發現互聯網醫療使用人群50%來自中高消費水平用戶,40%來自一線城市,主力人群平均年齡在24-40歲,且女性用戶偏多。


    對于這一部分人群的需求,在輕問診時期,主要是慣用移動互聯網的人群又或者是收入較高人群用互聯網醫療手段解決常見病、(皮膚科、男科、婦科等)隱晦疾病,又或者是在去醫院前進行初期的咨詢建議,準確判斷病癥,好后期能找到對應科室。


    因此,在輕問診時期互聯網醫療為大部分患者解決的問題包括:


    1.降低在不明確病癥下跑醫院的時間成本;


    2.在線問診保障患者隱私,降低因隱晦疾病而“諱疾忌醫”的病恥感;


    3.小病、常見病去醫院造成的“過度醫療”。


    在這樣的醫療需求中,使用輕問診的服務項一般呈現以下特點:


    1.問診時以咨詢、建議為主;


    2.沒有很強的藥物復購需求,短期藥物建議即可改善或治愈癥狀;3.使用互聯網解決小病跑醫院的問題。


    縱觀以上特點,在當時,最終并不指向處方的輕問診形式價格并不貴,且多為短期行為,除非再次出現類似需求否則復購率較低,在滿足便捷性、少跑醫院的需求面前,醫保報銷并不是剛需。而輕問診的模式也恰好滿足了自2015年開始落實的分級診療的要求。


    另外,從商業模式上來看,咨詢付費規模小、增值服務等其它收費模式轉化率低,完整的商業閉環難以形成,平臺無法單純依靠線上模式來支撐長期發展,亟需找到一種新的延展模式。


    在線問診可能并不是一個能夠覆蓋成本的盈利模式,對于互聯網醫療企業來說,要想實現初心,一是真需要正把病看好,二是看好病才能收到錢。在第二個時期,迎來了普遍的互聯網醫療企業與實體醫院的結合——互聯網醫院的模式開始遍地開花。


    互聯網醫療最終指向慢病復診


    2017年,網絡上流傳的一紙《關于征求互聯網診療管理辦法(試行)》和關于推進互聯網醫療服務發展的意見(征求意見)意見的函》(以下簡稱“征求意見稿”),為互聯網醫院的暴增剎住了車,并且差點讓所有互聯網醫療企業全部推翻重頭再來。很多人以為這是互聯網醫療企業的“死期”,殊不知,文件中的另一個信息卻為日后的互聯網醫療指出了一條“明路"。


    過渡到第二階段以復診、慢病為主的互聯網醫療服務,動脈網制圖


    2017年,《關于征求互聯網診療管理辦法(試行)(征求意見稿)和關于推進互聯網醫療服務發展的意見》。其中,明確劃分了核心醫療和非核心醫療,鼓勵互聯網技術在“診療核心業務以外”的實踐和探索。


    這是什么意思?意思就是鼓勵互聯網醫療去探索實體醫療機構想做而又不擅長的事情。實體醫療機構的核心職能是以治病為中心,那么在診療的核心業務之外,就是診前的健康教育、健康科普,以及診后的隨訪、慢病管理工作。


    實際上,從2016年全國衛生與健康大會編制和實施“健康中國2030”規劃綱要以來,我國的醫療衛生服務體系就在逐漸從以治病為中心轉向以健康為中心,其中,文件更是提出“到2030年,實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理。”慢病的管控已經上升到國家層面。


    且從過往的實踐看,醫院在預防保健、慢病管理、疾病康復等方面做得并不好,缺乏積極性。因此在互聯網醫療平臺上開展復診,對于院外的慢病管理工作而言,有著天然的優勢。


    慢性病人群的特征是病程長,用藥周期長且藥量大。在老齡化日益嚴重的情況下,腿腳不便的老年人更是慢病的主要人群。在過去的條件下,慢病患者需要頻繁到醫院進行復查,開具相關藥物,將復診行為轉移到互聯網醫療平臺上后,一方面可以為慢病患者提供便利,不用重復、反復的跑醫院,避免掛號、排隊等一系列流程;另一方面,慢病處方開具后,經藥師審核,醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送上門,更是提供了購藥的便利性。


    對于每月需要花費數千元購藥的慢病患者來說,能否進行醫保報銷則成為了一個關鍵問題。


    當互聯網醫療進入復診時代,慢病管理的用藥需求決定了醫保的必要性。實際上,在2018年發布的正式文件中,依托實體機構、不允許首診診,慢病管理、處方外流四大因素與2017年流出的這份意見稿如出一轍,在更早的探索中,也已經有企業在依照這樣的標準提供服務。


    一直在被鼓勵逐步納入醫保


    2014年10月,依托廣東省第二人民醫院的廣東省網絡醫院成為率先嘗試“網絡醫院”的實體醫院。僅僅過了1年后, 2015年12月7日,微醫和桐鄉市政府共同創建的全國首家互聯網醫院——烏鎮互聯網醫院落地烏鎮。這兩種互聯網醫院模式,前者代表了公立三甲醫院走向線上,而后者代表互聯網醫療企業走向線下。


    在此后的互聯網醫療醫保納入的進程中,以醫院為核心的互聯網醫療服務更加找到了實現醫保報銷的邏輯,即統一定價-制定收費目錄-對接當地醫保系統-結算。


    為了滿足使用互聯網醫療服務人群的報銷需求,自2016年以來,就已有將互聯網醫療服務納入醫保的嘗試。


    2016年10月12日,四川省衛計委(衛健委前身)、發改委和人社廳領先全國發布《關于加快推進互聯網+醫療健康服務的指導意見》,同步出臺“互聯網+醫療健康”服務項目價格、醫保報銷等支撐政策。其中,遠程會診、網絡門診等互聯網診療服務明確定價及報銷,互聯網醫院的相關服務可納入醫保報銷。由烏鎮互聯網醫院與四川省第四人民醫院共建的四川微醫互聯網醫院、四川大學華西第二醫院成為享受這波政策紅利的互聯網醫院。


    2017年3月19日,銀川市政府發布《銀川市互聯網醫院醫療保險個人賬戶及門診統籌管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)。銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯網醫院上享受圖文問診、電話問診、疾病咨詢、遠程會診發生的醫療費用,可用個人賬戶資金支付,符合基本醫療保險“三項目錄”范圍的,可使用統籌基金支付。


    在這個文件中,仍然是對互聯網門診也就是問診行為做了規定,并沒有直接指向開具處方后的報銷。考慮到當時的政策局限,互聯網醫療服務并不具備開具處方的資質,因此,互聯網醫療服務納入醫保的探索還只是停留在到第一階段的問診,并且也不涉及異地結算相關內容。但患者在接受服務后是直接以網上支付直接抵扣的方式,無需進行線下的報銷流程,在當時的一個突破是好大夫在線已經與銀川醫保信息系統完成了初步對接。


    當2018年9月,國家衛健委發布了《互聯網診療管理辦法(試行)》、《互聯網醫院管理辦法(試行)》、《遠程醫療服務管理規范(試行)》三個重磅文件后,互聯網醫院可以合規進行復診,并開具部分常見病和慢病處方,全面規范互聯網醫療行業。并明確提出,逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。隨后的這場互聯網醫療與醫保的聯手,才走入了購藥報銷時代。


    在解決慢病用藥的報銷需求中,處方外流是一項重要的舉措。據佛山市中醫院院長劉效仿介紹,2019年2月,佛山醫保處方共享便民服務平臺率先在與微醫共建運營的佛山市中醫院互聯網醫院試點,佛山市民通過手機就能完成在線復診、醫保結算、快遞送藥上門或附近藥店快速取藥。雖然不是線上診療后,直接用醫保卡線上支付,但是這種嘗試在佛山也是首次,后續應該會擴大應用范圍。


    除上述案例外,目前在互聯網醫療服務進醫保的各方面實現了一定突破的案例包括:


    烏鎮互聯網醫院在2018年5月納入桐鄉市基本醫保定點醫療機構范圍,桐鄉市參保職工在烏鎮互聯網醫院就診可使用醫保報銷。


    2018年10月,廣州市已有28家定點醫療機構上線醫保互聯網移動支付服務。患者就醫時,可直接使用醫保互聯網移動支付功能。


    2019年,貴州省已將遠程醫療服務費用納入基本醫療保險和新農合報銷范圍,深度貧困縣患者可按常規醫療服務項目報銷遠程會診、遠程診斷等費用,報銷比例在70%-85%之間。


    互聯網醫療納入醫保還需跨過這些坎


    縱觀貴州省、四川省、銀川市等持續探索互聯網醫療為代表的地區可以發現,其互聯網醫療模式之所以備受關注,很大程度上歸功于他們在收費與報銷標準方面的突破。


    2019年6月4日,國務院辦公廳關發布《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》(以下簡稱:“〔2019〕28號文件”),明確規定制定互聯網診療收費和醫保支付的政策文件,責任方依然為國家醫保局,且強調在2019年9月底前完成。這份文件一出,使得互聯網醫療服務在全國范圍內正式納入醫保的趨勢日趨明朗。


    春雨醫生公關總監譚萬能表示,從日前發布的國辦發〔2019〕28號文件規定的時間節點看,目前已開展互聯網診療服務的各省份,大概率今年都將逐步把互聯網診療的相關項目納入醫保支付的范疇。


    無論是醫院的互聯網醫院,還是企業的互聯網醫院,〔2019〕28號文件都標志著互聯網醫院正式成為醫療服務體系中重要的一環的標志。接下來,就得按照現在的醫療服務體系的相關政策法規來制定互聯網治療的收費和醫保報銷等方面的政策文件。


    盡管關于互聯網醫療納入醫保的探索從未停止,但是面對9月底全國統一的醫保政策,互聯網醫療還需要解決這兩個核心問題:


    1、定價


    互聯網醫療是一個典型的非標項目,各個平臺上根據醫生、服務項目的不同收取不同的咨詢費用。而互聯網醫院的核心是實體醫院,要想講互聯網診療項目納入醫院體系的收費項目,就必須要有對應的收費項目編碼才能進行收費。因此,對互聯網診療行為,需要統一定價,這對非標的互聯網醫療來說,也是納入醫保前必須要做的事。


    提到互聯網醫療的診療行為,大多數人首先想到的是價格昂貴且非標。服務項目沒有統一編碼,不在收費目錄內,也就意味著,無法進入醫院的收入體系,在收支兩條線的醫院收費體系中,如果沒有收費目錄則無法由醫保基金提供相應的報銷。


    目前在解決定價問題上,江蘇省、貴州省、四川省、銀川市等地都有不同的嘗試。


    以江蘇省為例,2018年10月,江蘇省制定了“互聯網+醫療”服務項目試行價格進行了征求意見,“互聯網+醫療”服務項目試行價格公示表中顯示,此次江蘇省公布了遠程會診、互聯網醫院門診、遠程診斷、遠程監測四大類17項“互聯網+醫療”服務小項目。


    其中,遠程會診項目的價格在200元-600元之間,互聯網醫院門診的價格在10元—50元之間,遠程診斷的價格在40元-300元之間,遠程監測由醫院自主定價。只取藥不需要新治療方案的病人不收費。


    江蘇省部分“互聯網+醫療”服務項目試行價格


    一直以來的現狀是,互聯網醫療服務沒有確定的業務模式,物價部門無法核算成本和定價。即使在一些已有定價探索的省市,遠程會診的價格也會因醫療機構級別和參與醫生級別定價不同。如何將各地不同的互聯網+醫療服務項目進行合理的分類,并將可以應該通過醫保基金承擔的服務項目統一定價并納入報銷體系,還需在充分考慮遠程服務項目的成本的前提下合理定價。


    2、異地結算


    醫院的收入和支出是分開的兩條線,對于互聯網診療行為而言,不僅僅是慢性病患者的需求,對于疑難雜癥需要尋找優質醫療資源的患者,將存在大多數異地患者發起遠程醫療的行為,那么最終就涉及異地結算。


    單從互聯網的角度看,互聯網診療具有明顯的跨地域特征,企業更希望在制定了相應的收費標準和可納入報銷范疇的項目外,對互聯網診療的醫保異地結算方面,有更好的制度設計。


    由于互聯網的便利性,互聯網醫院大多數為異地就醫行為,本地百姓通常還是更傾向實體就診。異地就診產生的費用,經醫保異地結算需要醫保基金負擔的部分,通常由就醫醫院記賬,醫院記賬的部分,由就醫地經辦機構負責與醫院結算,由省級經辦機構負責清算。


    在這樣的體系下,不僅對醫院的結算體系是一個考驗,對于互聯網醫院對接醫保系統來說,如果要實現實時結算,難度也相當大。


    有了醫保后,互聯網醫療會是一片坦途嗎?


    那么互聯網醫療行為納入醫保,是不是就像實體醫院和實體診所一樣,能夠直接帶來更多患者,增加營收呢?


    對于大多數互聯網醫療企業來說,納入醫保的消息是一項重大利好。但前述相關負責人表示,單純從醫院的角度,并不一定。如果是同一法人統一結算的情況下,互聯網診療納入醫保,大體就相當于一個新增科室的醫保報銷有了明確的標準。


    大量互聯網醫療企業選擇自建或與實體醫療機構合作獲得象征合規的互聯網醫院牌照,到最后如果沒有轉化為患者處方,一來是診療行為并沒有完成,二來是患者體驗很難滿足,最終也無法形成盈利上的轉化。


    因此,業內人士猜想,互聯網醫療服務進醫保的終極目標可能指向的是處方外流。


    從目前的體系來看,承接處方外流的對象是處方共享平臺,這個平臺需要打通醫院信息系統(HlS系統)與藥店管理系統(ERP系統),形成以醫院為核心,各政府部門以及藥店共同建設的實現醫療機構處方、醫保結算和藥品零售互聯互通的完整體系。互聯網醫療平臺最終將成為上連醫院、下連藥企的連接方。


    4+7帶量采購的背景下,給藥企的空間已經急劇縮減,對于醫院而言,以藥養醫的時代正在過去,藥店更多地成為成本部門,將購藥空間放在院外,對于醫院而言可以降低藥占比,企業也可以省去藥品進院的成本環節,使患者更便利地購藥。


    進行線上診療后,使用醫保卡支付、結算,類似的處方外流在國內廣東、浙江等地已有實踐。這也是真正實現了互聯網醫院打通C端客戶、醫院與藥企的目的。


    另外,在實際操作方面,譚萬能表示,從目前各省出臺的配套文件看,互聯網診療的定價和報銷,很有可能參照部分省份的做法,比如“對基于互聯網開展的醫療服務項目,屬基本醫療服務的,按基本醫療服務價格項目規范執行,并按規定納入醫保支付范圍;對競爭較充分、個性化需求較強的項目,實行市場調節價。”同時,也不排除會引入諸如DRGs等體系。


    因此,在實際細則出臺前,企業方更多的還是需要在信息互通和監管合規性方面做相關的準備工作,一切都將在9月揭曉答案。


    總的來說,互聯網醫療服務納入醫保,可能是互聯網醫療在眾多波折中邁過的又一座大山,但山后并不意味著坦途,互聯網醫療企業在應在與政府、醫院的對接中,適應自身角色的變化。好在從蠻荒到有序,互聯網醫療的市場正在慢慢好起來。


    用互聯網技術改造醫療行業,時至今日仍然走得比較緩慢。其根本原因在于,對于醫生來說,看病是人命關天的事,這造就了醫療一直一來形成的信任模式,而這種信任是基于線下的直接接觸。這就是互聯網醫療一直沒有切入診療核心的原因,即便是醫院對互聯網敞開了大門,首診和處方權仍然被緊緊攥住。


    在這里,引用一位很有智慧的公眾號作者發表在2016年的一句話,同樣也適用于現在的互聯網醫療——“這個行業太慢了。以至于在興起五年之后,大多數人都失去了耐心,開始急不可耐的唱衰。我沒有什么好辦法去改變這種唱衰的心態,只能不斷的去尋找和觀察這個行業里新的金礦和走向。好在,大多數時候當我看向未來時,還是能夠充滿樂觀。”


    當醫保配套在9月塵埃落定后,春風是否能如過往的所有利好一樣“又綠”互聯網醫療,這次我們希望能政策帶來一些實際的數據成果。



    編輯:Rae
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